2005年10月31日3时20分，某石油管理局钻探集团钻井一公司第二分公司30646钻井队在葡220—105井执行完井甩钻具作业时，钻杆打在谷某左胸部，送医院途中死亡。

一、事故经过

钻井一公司第二分公司成立于1982年，位于大庆市让胡路区乘风南路6号，是以钻井施工为主的生产单位。30646钻井队组建于2005年8月，由10519钻井队部分人员及新召的青工组成，使用ZJ30DB型钻机。

2005年10月30日11时，30646钻井队作业人员操作ZJ30DB型钻机，在位于大同区老山头乡保山村附近的葡220—105井执行完井作业，准备甩钻具。

31日凌晨3时，四班接班后七名作业人员继续甩钻具。3时20分，甩到第28柱(当班第二柱)钻杆时，第三根钻杆甩到大门坡道上，钻杆母扣台肩卡在大门坡道上沿处，负责在地摆正钻杆的场地工谷某(男，22岁，2005年8月新召市场化用工)为了让钻杆滑下来，站在滑道右侧用撬杠撬钻杆底部，钻杆在受力下滑的过程中，钻杆上端弹出坡道，由坡道外滚下，谷某躲闪不及，被钻杆打在左胸部，将谷某砸倒。

该班当即停止甩钻具作业，迅速将谷某送往油田总医院集团庆葡医院救治，因伤势过重，送医院途中死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

安全意识淡薄，思想麻痹，对可能发生的危险预测不够，为让钻杆滑下，违章撬动钻杆，致使钻杆上端弹出坡道，由坡道外滚下，将谷某砸伤致死。

(二)间接原因

1、对甩钻具等关键和复杂工序，把关不严，未按照安全生产责任制的要求，认真执行技术规程，实行标准化作业，从而导致事故的发生。

2、30646钻井队发生事故的时间是交接班前后，这时准备下班的职工心理放松了，而刚接班的精神上还没有完全进入状态。

3、安全保障措施不落实，安全操作规程执行不严格。基层队只强调对岗位人员如何加强自身安全防护，而忽视了对他人安全的监督和照顾，班组作业还没有完全形成互相联动的安全防护机制。

(三)管理原因

1、“师带徒”的传、帮、教措施落实不到位。

2、专职安全监督员未提示到位、指导到位、监督到位，不能疏于职守，造成生产过程中的安全控制“真空”，导致安全事故的发生。

3、值班干部不够认真负责，仅仅满足于跟班作业，未承担起班组安全监督的职责。

4、在队伍管理和队伍建设方面，基层钻井队未能始终如一地把安全工作当作首要任务来抓，尤其在夜间施工和交接班前后是各类事故的多发期，不能提醒上岗职工互相照顾，注意安全，搞好配合。

5、员工的安全培训教育不到位，特别是新员工的培训教育不够，风险识别能力弱，自我保护能力不强，岗位操作规程不清，操作技能水平低。

三、事故教训及防范措施

(一)现场安全管理存在漏洞，个别基层队把抓生产抓效益作为重点，麻痹大意，侥幸松懈，在劳动组织上存在不协调的现象。

要牢固树立“安全第一、预防为主”的安全工作方针，认真落实各级安全生产责任制，时时讲安全，事事重安全，处处抓安全。从基础工作入手，狠抓基层建设，配齐配全符合岗位要求的作业人员，杜绝事故的重复发生。

(二)员工风险识别能力弱，自我保护能力不强，岗位操作规程不清，操作技能水平低，岗位安全培训效果差。

因此，要结合近年来新入厂青工多的实际，进一步加强安全教育培训，提高现场作业人员、管理人员和各级管理者的安全意识;改进教育培训的方式、方法，提高培训的质量和效果;落实“师带徒”的传、帮、教等措施，尽快提高青工的操作技能和安全技能。

(三)个别基层队忽视细节管理，不注重钻井施工全过程的控制和管理，施工作业流程中存有习惯性违章现象，有些安全隐患得不到有效根除。

因此，各级管理人员要把安全管理工作的重点放到基层，放在岗位，要充分发挥基层干部和班组长在安全管理上的监督和引导作用，杜绝“三违”行为。

(四)重点生产施工环节安全措施不落实，安全管理不到位。

因此，要切实做到“没有计划不施工，没有方案不施工，没有进行危害识别不施工，没有落实安全防范措施不施工，没有检查确认不施工”。