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城阳区“9.9”青岛金鑫物流有限公司高处坠落事故调查报告

2016-03-10 15:50:12 保护色:默认白 牵牛紫 苹果绿 沙漠黄 玫瑰红 字体:小字 中字 大字 点击数:0

 2014年9月9日9时30分许,青岛金鑫物流有限公司在组织货物装卸过程中,一名装卸工人从其站立的叉车货叉上跌落受伤,后经抢救无效死亡。

该事故发生后,事故相关单位未按规定上报事故情况,后接12350安全生产举报,经区安全监管局会同城阳公安分局查证属实。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定,城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头,区监察局、区总工会、城阳公安分局、区交通运输局、流亭街道办事处参加的事故调查组,并邀请城阳区人民检察院参加,对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等,经综合分析研究,查明了事故经过和原因,认定了事故性质,形成本调查报告。

一、事故相关单位及涉及人员概况

1.青岛金鑫物流有限公司,2005年6月成立,注册地址青岛市市北区同安二路6号乙320室,法定代表人张莉,该公司取得了《道路运输经营许可证》,有效期至2014年9月27日,许可经营地址为市北区敦化路534号,经营范围为普通货运。2013年10月8日该公司与青岛旭源物流有限公司签订合同,租赁其公司院内D区一库房用于仓储物流经营。该公司自租赁该处库房从事仓储物流经营后,除法定代表人张莉及一名兼职会计外,无其他固定从业人员,日常采用临时雇工方式进行货物装卸作业。

2.青岛旭源物流有限公司,2010年6月成立,注册地址为青岛市城阳区流亭街道赵哥庄社区,法定代表人李启良,主要从事道路货物运输站场(以下简称货运站)经营,未取得《道路运输经营许可证》。2013年10月8日与青岛金鑫物流有限公司签订租赁合同,将本公司货运站内D区一库房租赁给青岛金鑫物流有限公司用于仓储物流经营,租期为一年,租金为59130元。

3.张莉,女,32岁,青岛市原四方区人,青岛金鑫物流有限公司主要负责人。因公司货物装卸作业需要,2014年9月8日15时许,张莉联系装卸工头于玉光让其安排两名装卸工人次日上午7点半到仓库卸货。事发当日张莉自行操作平衡重式叉车(以下简称叉车)与装卸工人一同实施装卸作业。

4.于玉光,男,28岁,山东省日照人,无具体工作单位,个人招聘装卸工从事物流企业的劳务装卸活动。事发前,经青岛金鑫物流有限公司主要负责人张莉联系并口头约定,由其根据张莉的用工需要安排装卸工为青岛金鑫物流有限公司实施劳务装卸作业,双方约定了劳务装卸费用计算及支取方式,每次装卸作业结束后,由张莉出具装卸费用凭证,装卸工人拿凭证到于玉光处结算,再由于玉光汇总凭证不定期与张莉结算总装卸劳务费用。本事故中,于玉光于9月8日接张莉电话后,安排工人仪XX次日去于玉光设在夏庄街道万都物流园区内的工人宿舍再找一名装卸工人一起去青岛金鑫物流有限公司进行货物装卸作业。

5.仪XX,男,18岁,山东菏泽人,无固定工作单位,事发前2个月来青,在城阳汽车北站看到于玉光张贴的装卸工招聘广告后,联系加入了于玉光的装卸队伍,并被安排至夏庄街道万都物流园区内的工人宿舍暂住。9月8日16时许,仪XX路遇于玉光,并根据于玉光的安排,其次日早到工人宿舍找来当日无活可干的装卸工武XX,两人于上午8时30分许到达青岛金鑫物流有限公司实施货物装卸作业。

6.武XX,男,48岁,河南省项城市人,于玉光装卸队伍工人,事故发生前暂住于玉光设在万都物流园区内的工人宿舍。9月9日早7时许,仪XX到工人宿舍问谁可以一起去青岛金鑫物流有限公司卸货,武XX由于当日没有接到其他装卸活,便随其一同前往该公司实施货物装卸作业。

(三)事故现场勘验情况

青岛金鑫物流有限公司货运仓库位于青岛旭源物流有限公司货运站内 D区,仓库为单层砖混结构,建筑面积约为405平方米,仓库门高约2.65米,宽约3米,因该事故为事后家属举报,且事故单位在事发后仍持续经营十余日,事故调查组无法勘验到事发当时的现场情况。经相关当事人叙述,事发时,武XX站在库房里的升起高度约80厘米的叉车货叉上将一散落的货箱往堆垛上码放,现场人员听到“咕咚”声响后,看到武XX仰面躺在叉车左侧的水泥地面上,人已昏厥。

(四)事故相关单位安全管理情况

1.青岛金鑫物流有限公司未建立安全生产责任制、安全管理规章制度、安全操作规程、特种设备安全管理等资料,主要负责人张莉未参加安全生产教育培训并经考核合格。该公司配置的叉车未经质监部门登记检验,未按规定设置叉车安全管理人员,张莉未经专门安全培训并取得叉车司机证书而自行操作叉车。该公司对临时雇佣的装卸工未进行安全教育培训,未对其进行统一管理,对其作业过程中出现的各类违章违规行为等事故隐患未及时消除。

2.青岛旭源物流有限公司作为货运站的经营单位,未取得从事货运站经营的道路运输许可证,其主要负责人李启良未经安全生产培训并经考核合格,设置了一名安全管理人员负责本公司及货运站的安全管理(取得了《安全生产培训考核合格证》)。该公司提供了本货运站的《安全生产责任制度》、《安全生产管理制度》、《突发事件应急预案》、《消防应急预案》、《安全操作规程》,经查证,上述安全生产管理资料的制定完全不符合本货运站实际,也不能涵盖本货运站生产经营全过程和对从业人员的安全管理实际,现场仅提供了一份《特种设备台账》,统计了货运站内涉及10户业主的11部无证叉车(含金鑫物流1部),除此外,未能提供出安全教育培训档案、隐患排查治理档案、应急演练记录等等任何实际落实各项安全生产责任制、安全管理规章制度的相关资料。提供了与青岛金鑫物流有限公司于2013年10月8日签订的房屋租赁《合同书》,合同书中未约定有关安全生产管理的事项,提供的《安全生产管理协议书》系与青岛金鑫物流有限公司于2014年9月30日签订。

(五)安全监管工作情况

区交通运输局作为行业监管职能部门,年内根据区政府安委会关于在重点行业领域开展安全生产专项整治的总体部署要求,于2014年3月24日制定下发了《道路货物运输站(场)安全隐患综合整治活动实施方案》(青城交运安[2014]10号),对全区货物运输站(场)整治工作进行了部署,实施全面整治。截至9月底,前期全区9家未办理货运站场经营许可的大型物流企业已有6家经整治办理了许可手续,剩余3家物流企业货运站场经营手续正在补证办理中,其中包含青岛旭源物流有限公司。2014年4月2日、5月27日,该局组织对青岛旭源物流有限公司实施了2次执法检查,出具了《安全生产管理检查记录》,其中在4月2日的检查中发现了该公司虽取得了普通货运经营许可,但存在的站场经营行为未经许可,执法人员按本局专项整治方案部署,督促企业递交相关资料办理许可手续;6月10日,青岛旭源物流有限公司将许可手续等材料报至该局,因缺失消防验收和建设许可手续,该局受理后未予审批,按照整治方案督促该公司继续补证。截止事发前,该公司未经许可从事货运站场经营的行为未得到全面制止和纠正。
二、事故发生的经过及救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

2014年9月8日15时许,青岛金鑫物流有限公司经理张莉打电话给于玉光让其安排两名工人于次日早7点半到其仓库进行卸货。16时许于玉光在赵哥庄附近路上遇到仪XX,便安排其次日到宿舍再找一名工人去金鑫物流装卸。9月9日早,仪XX找了另一名装卸工武XX来到青岛金鑫物流有限公司,约8时30分许开始按照张莉要求进行货物装卸。卸货工序为仪XX在仓库门口大货车上向下递货,武XX接货后码放到托盘上,码好后张莉开着叉车叉起托盘,由武XX扶着货物防止散落与张莉共同进库放置。约9时30许,因一托盘货物码放稍高,张莉操作叉车进库门时,托盘最上方一箱货物被仓库门框刮碰到地面,武XX随即抱起货箱向堆垛处走;待张莉放好托盘后将叉车抽出并将货叉起升至约60-80厘米高度后(经询问张莉,停车后将货叉起升此高度是担心会发生以前货叉过低绊倒人的现象而自己刻意所为),张莉离开叉车,在向外走的过程中,发现武XX要踩着叉车左前货叉准备将刚才散落的货箱向堆垛上码放,就口头提醒武XX别踩叉车码放,在看到武XX已经踩上货叉正在码放货箱后,便不再理会继续向库房门口走。就在这时,张莉听到身后“咕咚”声响,回头一看,发现武XX仰面躺在叉车的左前侧,就赶紧跑过去,喊了几声没反应,见武XX已呈昏厥状态,此时正在库门口车上卸货的仪XX及现场的一货车司机听到喊声也赶过来,张莉现场给于玉光打电话让其尽快赶来;约20分钟左右武XX醒来,仪XX与张莉将武XX扶到旁边一个托盘上坐下,此时武XX鼻孔轻微流血,无力说话;又过了三、四分钟后,于玉光带着一名邱姓工人开车赶到,10时15分将武XX送至城阳第三人民医院救治,经医院入院诊断,武XX颅骨骨折、颅底骨折、右侧硬膜外血肿,后被收入院准备实施手术治疗;12时30分,经医院术前检查,确认武XX颅骨骨折、颅底骨折、右侧硬膜外血肿,并出现脑疝,手术后武XX因伤情严重,医院对其实施重症监护治疗,期间伤情逐日恶化,人始终处于昏迷状态,直至9月19日,武XX经抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况

1.事故应急处置情况。9月17日,武XX亲属到区安全监管局举报,称武在流亭一物流公司装卸货物受伤,目前伤势严重。受理举报后,区安全监管局迅速组织人员到城阳第三人民医院进行核查落实,因前期武XX家属多次联系于玉光,其均不明确提供事故发生单位名称、地点等以及其他有关人员信息,区安全监管局函告城阳公安分局进行协查,并通知区交通运输局对流亭街道各物流场站进行摸排。9月22日下午,城阳公安分局根据线索分别找到张莉、于玉光并进行传唤调查,9月23日区安全监管局接区公安分局初期调查情况后,立即向区政府报告,9月24日区政府依法成立事故调查组对该事故展开全面调查,同时责成流亭街道办事处督促事故相关单位积极妥善做好事故善后处置工作。

2.事故报告情况。经调查,青岛金鑫物流有限公司主要负责人张莉在装卸工头于玉光将武XX送到医院,并通过于玉光得知武XX住院治疗后,未对其伤情进行全面了解,未将该事故情况在规定的时限内上报区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。在9月20日仪XX给其发的短信中得知武XX伤势严重的信息后,张莉仍没对该事故的严重性引起重视,待9月22日下午城阳公安分局民警找其询问时才得知吴中华已死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

装卸工人冒险作业是事故发生的直接原因。武XX踩在升起的叉车货叉上对掉落的货物进行码垛,严重违反叉车安全操作规程及《机动工业车辆安全规范》(GB 10827-1999)14.1.3中关于“不准在货叉上站人”、“禁止乘客登在起升机构或属具上”的规定,最终导致失足跌落。

(二)间接原因

1.叉车驾驶员无证上岗且违规操作。张莉违反了《安全生产法》第二十三条、《特种设备安全法》第十四条以及《机动工业车辆安全规范》(GB 10827-1999)14.2.1的规定,未经专门培训并通过考核取得特种设备操作证而擅自驾驶叉车作业,且其在叉车停车后未将承载装置(叉车臂)降到最低位,相反有意将叉车臂起升,严重违反了叉车安全操作规程及《机动工业车辆安全规范》(GB 10827-1999)14.2.3.8中关于“当发动机停车后应使滑架下落,并前倾使货叉着地”、“驾驶员离开时,承载装置必须降到最低位”等规定。上述违法违章行为为武XX违反规定站立在货叉上码放货物提供了条件。

2.青岛金鑫物流有限公司不具备安全生产条件。该公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,主要负责人张莉未依法参加安全生产培训并经考核合格,使用未经登记检验的叉车并由未取得操作资格的人员驾驶,不具备《青岛市安全生产条例》第十条规定的安全生产条件。该公司主要负责人张莉未依法履行《安全生产法》第十七条规定的法定职责,未对劳务人员违章违规作业等生产安全事故隐患及时消除,最终导致该事故的发生。

3.青岛旭源物流有限公司非法违法从事生产经营活动。该公司未取得道路运输许可证擅自从事货运站经营活动,严重违反了《行政许可法》第八十一条、《道路货物运输及站场管理规定》第四十二条规定,且将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的承租单位,未对承租单位的安全生产工作实施统一协调、管理,严重违反了《安全生产法》第四十一条的规定,且未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十五条的规定,在发现青岛金鑫物流有限公司等承租方的叉车未经登记检验、叉车工无证上岗情况后,仅口头督促办证,而未采取向有关部门报告等有效措施予以消除隐患,致使承租单位安全管理缺失、不具备相关安全操作知识的无证人员驾驶未经登记检验的特种设备等问题长期存在。

4.安全监管措施落实不到位。区交通运输局作为行业监管职能部门,在组织对青岛旭源物流有限公司货运站的专项整治活动中,对已发现的未经许可从事货运站场经营行为未采取坚决有力措施依法查处,这是造成该公司及货运站场内的安全管理不规范,各类安全生产非法违法行为及事故隐患得不到及时消除的一个重要原因。

(三)事故性质

综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况,认定该事故是一起因非法生产经营、无证人员操作特种设备、从业人员违章作业所导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

(一)武XX,违反叉车安全操作规程及《机动工业车辆安全规范》有关规定,冒险站立于升起的叉车臂上进行码垛作业,最终失足跌落,对本事故的发生承担主要责任。鉴于其在本事故中已死亡,建议不再追究相关法律责任。

(二)青岛金鑫物流有限公司,不具备基本的安全生产条件而从事生产经营活动,使用未经登记检验的叉车进行货物装卸,主要负责人张莉不具备与所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力、未依法履行安全生产职责,且未经培训并经考核合格取得特种设备操作证而擅自驾驶叉车,对本事故的发生负有次要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第三十八条等规定,按照行政处罚自由裁量权明确的处罚标准,对青岛金鑫物流有限公司实施12万元以上20万元以下罚款的行政处罚,对该公司主要负责人张莉实施其上一年度总收入30%罚款的行政处罚。

(三)青岛旭源物流有限公司,未取得货运站经营许可擅自从事货运站经营,将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的承租单位,且未对承租单位的安全生产工作实施统一协调、管理,对承租单位存在的叉车未经登记检验、叉车工无证上岗情况等各类安全生产违法行为未予及时劝阻或报告,对本事故的发生负有一定责任,且依法应对本事故与承租单位承担连带赔偿责任。对青岛旭源物流有限公司将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的承租单位的违法行为,建议由区安全监管局依据《安全生产法》第八十六条的规定予以责令限期改正,没收违法所得59130元,并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;对青岛旭源物流有限公司未取得货运站经营许可,擅自从事货运站经营的行为,建议由区交通运输局依据《道路货物运输及站场管理规定》第七十条等规定,责令青岛旭源物流有限公司停止违法行为,并对其实施罚款的行政处罚。

(四)城阳区交通运输局作为全区道路交通运输行业监管职能部门,对已发现的安全生产违法行为未采取有力措施予以查处,致使该货运站场各类安全生产非法违法行为及事故隐患得不到及时消除,对本事故发生承担行业监管责任。建议区政府责令区交通运输局写出书面检查。

五、事故防范措施

(一)青岛金鑫物流有限公司要认真吸取本事故教训,严格落实安全生产主体责任,健全完善自身安全生产条件,停止使用一切未经登记检验的特种设备,未取得资格人员严禁操作特种设备,主要负责人要依法参加安全生产培训,认真履行各项安全生产职责,加强对劳务人员的安全教育培训和作业场所的安全管理和隐患排查,坚决杜绝类似事故再发生。

(二)青岛旭源物流有限公司要以此事故为诫,未经许可严禁从事道路货物运输及货运站经营,依法办理许可后应认真审查承租单位资质和安全生产条件,并健全完善货运站场的安全生产管理机制,加强货运站场各承租单位安全生产工作的统一协调管理,加大对各承租单位所从事生产经营范围的查验和涉及库房、场所安全行为的监督检查,大力排查消除各类生产安全事故隐患全面提升货运站本质安全管理水平,严防各类生产安全事故发生。

(三)城阳区交通运输局要深刻吸取事故教训,认真履行安全监管职责,举一反三,认真组织对全区货运站及道路货物运输企业开展一次全面清查,对未取得相关经营许可的一律依法查处;对发现的已不再具备有关安全条件、存在重大安全隐患的,要责令限期改正,未按要求改正的要依法提交原发证机关吊销相关证照。同时,要加强自身执法队伍建设,牢固树立安全生产责任意识,要通过强有力的组织领导和扎实有效的监督检查,依法严厉打击道路交通运输领域非法违法生产经营行为,坚决遏制类似生产安全事故的再发生。
 

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